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Kostenerstattung PKV

  • OLG Stuttgart (Urteil vom 26.10.2006, Az.: 7 U 91/05): Prüfungsmaßstab ist der Begriff der medizinisch notwendigen Heilbehandlung in § 4 VI MB KK 1994: Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen; der Versicherer kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre. (identisch in MB/KK 2008/09. Teilweise Verurteilung des Versicherers, bei denen der Gutachter von einer Wirksamkeit zur palliativen Behandlung der Erkrankung ausgegangen war.
  • BGH, Urteil vom 10.07.1996 - IV ZR 133/95, BGHZ 133, 208 Autovakzinationstherapie bei AIDS :"Demgemäß kann bei einer solchen Sachlage nicht - wie es in der Entscheidung des Berufungsgerichts anklingt - darauf abgestellt werden, ob die Behandlung zur Erreichung des vorgegebenen Behandlungsziels tatsächlich geeignet ist. Vielmehr ist in solchen Fällen die objektive Vertretbarkeit der Behandlung bereits dann zu bejahen, wenn die Behandlung nach medizinischen Erkenntnissen im Zeitpunkt ihrer Vornahme als wahrscheinlich geeignet angesehen werden konnte, auf eine Verhinderung der Verschlimmerung der Erkrankung oder zumindest auf ihre Verlangsamung hinzuwirken. Dabei ist jedenfalls bei schweren, lebensbedrohenden oder lebenszerstörenden Erkrankungen nicht zu fordern, daß der Behandlungserfolg näher liegt als sein Ausbleiben. Es reicht vielmehr aus, wenn die Behandlung mit nicht nur ganz geringer Erfolgsaussicht die Erreichung des Behandlungsziels als möglich erscheinen läßt."

    • Leistungspflicht des VR bei unheilbaren Erkrankungen, wenn eine Wahrscheinlichkeit dafür besteht, dass die Behandlung den Krankheitsverlauf verlangsamt oder eine Verschlimmerung verhindert.
    • Eine überwiegende Wahrscheinlichkeit dafür, dass es zu einem Behandlungserfolg kommt, ist nicht notwendig, es reicht aus, dass eine nicht nur ganz geringe WEfolgsausicht die Erreichung des Behandlungsziele möglich erscheinen lässt.
    • Wahrscheinlichkeit ist objektiv zu beurteilen, die gewählte Behandlungsmethode muss auf einem nach mediinischen Ereknntnissen nachvollziehbarem Ansatz beruhen, der das angestrebte Behandlungszeile zu erklären vermag, eine Veröffentlichung von Studien ist nicht zwingend, anderweitige Erfahrungen sind zu berücksichtigen